«المصري اليوم» تستكشف أولى محافظات نظام التأمين الصحي الشامل (كافة التفاصيل)
بين طموح الدولة فى بناء نظام صحى متكامل يُضاهى معايير الجودة العالمية، وتطلعات المواطنين فى الحصول على خدمات علاجية آدمية، تأتى منظومة التأمين الصحى الشامل لتدشين مرحلة جديدة من الرعاية الصحية، تلك المنظومة التى انطلقت منذ ٦ سنوات، (بدء التشغيل التجريبى فى بورسعيد يوليو ٢٠١٩) وتطبق حاليًا فى ٥ محافظات، وينتظر التطبيق الرسمى فى المحافظة السادسة «أسوان» مطلع الشهر المقبل «يوليو ٢٠٢٥».
«المصرى اليوم» قامت بجولة ميدانية فى «بورسعيد» أولى المحافظات التى شهدت التطبيق الرسمى، لرصد ما قدمته المنظومة الجديدة على أرض الواقع، لتقييم جودة الخدمة المقدمة ومدى رضاء المواطنين ومقدمى الخدمة فى تلك المنظومة الوليدة، التى تعتبر الأسرة «النواة الأساسية» وليس الفرد كما هو الحال فى النظام القائم حاليًا.
خمسة أعوام مرّت، تغيّرت فيها الواجهات، وتبدّلت فيها الشعارات، لكن بقيت الأسئلة معلّقة فى أذهان المنتفعين: هل تحقق الحلم الذى بُشّروا به؟ وهل استحق الواقع الثقة التى مُنحت له؟.
فى البداية تروى والدة الطفلة جودى محمد –أحد المستفيدين من المنظومة– قصة ابنتها التى وُلدت وعينها تعانى من المياه الزرقاء، وتم إجراء عمليتين لها فى الزقازيق بمحافظة الشرقية وجميعها فشلت، وأقر الطبيب أن ابنتها تحتاج لإجراء عملية زراعة صمام فى قاع العين، وأن هذا النوع من العمليات يمكن إجراءها تحت مظلة التأمين الصحى الشامل فى بورسعيد.
والدة جودى قالت لـ«المصرى اليوم»، أنها ذهبت بطفلتها لمقر الهيئة العامة للتأمين الصحى الشامل هُنا فى بورسعيد حيثُ تم إجراء موافقة استثنائية لتوفير هذه الخدمة لأبنتها وتم تحويلها إلى مستشفى كبير متخصص فى أمراض العيون لإجراء هذه العملية.
وتابعت: التعامل كان متميزًا حيث لاقت ابنتى الكثير من الاهتمام والرعاية إلى أن تم اجراء جميع التحاليل ثم عملية زرع صمام فى قاع العين، حيث تحملت الهيئة العامة للتأمين الصحى الشامل جميع التكاليف العملية دون أن أدفع جنيها واحدًا سوى قيمة الاشتراكات السنوية التى تدفعها الأسرة، والتى تم عمل مديونية بها وسأقوم بسدادها وتقسيطها على عامين.. وأضافت قائلة: أتمنى أن تستمر هذه المنظومة بنفس هذه الجودة بشكل مستدام.
المستشفيات المتعاقدة مع الهيئة العامة للتأمين الصحى الشامل بمحافظة بورسعيد، شهدت تنفيذ عدد من الجراحات الكبرى والعمليات الجراحية المعقدة التى تُعد من بين الأعلى تكلفة على مستوى الخدمة الصحية، والتى تمت دون تحميل المواطنين أى أعباء مالية إضافية، إيمانًا بحق المواطن فى الحصول على رعاية صحية متكاملة وبكرامة.
«المصرى اليوم» اطلعت على قائمة بأسعار بعض التدخلات الجراحية والعمليات الدقيقة التى تم إجراؤها على نفقة المنظومة فى مجالات: جراحة القلب المفتوح، زراعة المفاصل الصناعية، استبدال الصمامات القلبية، إلى جانب عمليات استئصال الأورام الجراحية، وزراعة القوقعة، وغيرها من الإجراءات الطبية التى تستلزم تجهيزات تقنية متقدمة وأطقم طبية ذات كفاءة عالية.
ووفقا للأرقام التى حصلنا عليها بموجب فواتير المطالبات المالية، تجاوزت تكلفة بعض هذه العمليات حدود الـ ٣ مليون جنيهًا، مما يُجسّد حجم الدعم الذى تُقدّمه الدولة من خلال هذه المنظومة للمواطنين، ويؤكد فاعلية النظام الجديد فى تخفيف العبء عن كاهل المرضى وأسرهم، لا سيما أصحاب الأمراض المزمنة والمعقدة. وبموجب المطالبات المالية أجرت مستشفى السلام فى بورسعيد جراحة علاج تمدد أو انشطار بالشريان الأورطى بالصدر لأحد المستفيدين تكلفت (٢،٧٥٧،٦٣٣ جُنيهًا) ٢.٧ مليون جنيه، وأيضا قسطرة استبدال الصمام الأورطى وعملية تسليك شرايين طرفين أو استئصال جلطة لأحد المرضى، بلغت تكلفتها ٨٣٣ ألف جنيهًا، إلى جانب عملية أخرى لعلاج تمدد بالشرايين أو اصلاح الصمامات، وتراوحت هذه الجراحات بين ٤٥٠ ألف جنيهًا لـ ٥٥٠ ألف جنيهًا.
فيما قدمت منشآت الهيئة العامة للرعاية الصحية بمحافظة بورسعيد قدمت أكثر من ٢٠ مليون خدمة طبية وعلاجية لمنتفعى منظومة التأمين الصحى الشامل، شملت خدمات الفحص والتشخيص والعلاج والجراحات المختلفة، من بينها أكثر من ٢٠٠ ألف عملية جراحية باستخدام أحدث التقنيات الطبية، وبنسب نجاح وشفاء تضاهى المعدلات العالمية، مؤكدًا أن الهيئة مستمرة فى مسيرتها لتقديم رعاية صحية متكاملة آمنة وذات جودة عالية تليق بالمواطن المصرى.
وواصلت «المصرى اليوم» رصد شهادات للمستفيدين من المنظومة ومن بينهم «أم محمد» والدة مريض من ذوى الإعاقة، إن أبنها كان مُصابًا بخلع فى مفصل القدم وكانت المُشكلة تكمُن فيما بعد العملية لأنه من المحتمل أن يحتاج إلى الرعاية، وأن هذه الخدمات متواجدة فقط فى المستشفيات الأكثر تجهيزًا، واتجهت لمستشفيات الهيئة العامة للرعاية الصحية لأنهم يستطيعوا إجراء هذه العملية ولكن لا يوجد لديهم خدمة الرعاية ما بعد العملية لطفل من ذوى الإعاقة فى بورسعيد.
محمد السباعي
حملة «حقك تختار» لتوعية المستفيدين من منظومة التأمين الصحى الشامل
وأضافت: قررت بعدها الذهاب للهيئة العامة للتأمين الصحى الشامل، وتم تلبية ما نحتاجه حيث استطاعت الهيئة توفير مستشفى متخصص لأبنى خارج بورسعيد، وهى مستشفى العربى بمحافظة المنوفية والتى تمتلك خدمة رعاية ما بعد العمليات لذوى الإعاقة.
وتابعت: لم ندفع جنيها للهيئة لأنى موظفة فى القطاع الحكومى ويُطبق علينا نظام التأمين الصحى الشامل بعد خصم جزء للتأمين، حيث يتم خصم ١٪ من مرتب زوجى لنفسه و١٪ عن كل أبن من إجمالى الدخل الشهرى.
واقترحت تلك السيدة على الهيئة العامة للتأمين للصحى الشامل، أن تُتاح فى هذه المنظومة زيادة الاهتمام بالخدمات التى قد يحتاجها ذوى الإعاقة لأن هناك خدمات قد لا تكون مُتاحه فى بورسعيد، لذا تضطر الهيئة العامة للتأمين الصحى الشامل بأرسالى إلى محافظة بعيده مثلما حدث وسافرنا إلى المنوفية لمُتابعة حالة أبنى، إذا أًتيحت هذه الخدمات هُنا فى بورسعيد فقد لا يضطر أى مواطن من ذوى الإعاقة إلى السفر لمحافظات أخرى بعيده، ولكن بشكل عام كان يتم التواصل والتوجيه الدائم والمُستمر من الهيئة، وأبنى الأن بحالة أفضل ونستمر فى العلاج الطبيعى لكى تُشفى الحالة بالشكل الكامل.
مستفيد آخر من منظومة التامين الصحى الشامل، يدعى إسلام حُسنى، وهو شاب مُصاب بمرض وراثى «الهيموفيليا» عبارة عن سيولة مستمرة أو نزيف فى الدم، يروى تجربته مع التأمين الصحى الشامل ويقول: تعرضت لكسر فى منطقة الحوض، ولم تكن إمكانية العلاج فى بورسعيد متاحة لأنى مريض هيموفيليا، حيث لا يوجد التجهيزات لهذا النوع من المرض.
وشرح إسلام، لـ«المصرى اليوم»، أن هُناك عددًا من المُستشفيات رفضت إجراء هذه العملية نظرًا لحالته، لذا لجأ للمساعدة من الهيئة العامة للتأمين الصحى الشامل التى قامت بتوجيهه لمستشفى العربى بمدينة المنوفية، وتم إجراء العملية بنجاح.
وأضاف: انتظرت ٤ أشهر حتى تم تحويلى لمستشفى تقبل حالتى، وهذا لا أعتبره تقصيرًا من المنظومة، ولكن لأن مَرضى نادر، لذا استمر التأمين الصحى الشامل فى البحث لمدة قاربت الـ ٤ أشهر حتى تم العثور على مستشفى تمتلك القدرات التى تستطيع إجراء هذه العملية، معتبرًا تطبيق منظومة التأمين الصحى الشامل فى بورسعيد إنجازًا لأبناء المحافظة، مؤكدًا أنه لم يدفع أموالاً نظير الخدمات التى قُدمت له لكونه مُشتركًا فى المنظومة ويسدد اشتراكاته بشكل دورى. وتابع: لدى رجاء أتمنى أن يُحقق وهو وجود رعاية لمرضى الهيموفيليا بمستشفى التضامن فى بورسعيد، لأن هؤلاء المرضى يُمكن أن يحدث لهم نزيف داخلى وغير مرئى، مما قد يُشكل خطرًا على حياتهم، أيضًا هُناك وقت فى إجراءات صرف العلاج لمرضى الهيموفيليا قد ننتظر إلى ساعتين وهذا يُعتبر خطرًا على صحة مواطن مُصاب بمرض مثل هذا.
وأكمل، إذا كان هُناك تكدس أو ضغط بهذه المستشفى تحديدًا فهناك عدد من المستشفيات فى بورسعيد يُمكن دعمها والاهتمام بها لعدم حدوث تكدس، ولكن بعيدًا عن هذه التجربة كان هناك توجيه ومتابعة مستمرة من الهيئة العامة للتأمين الصحى الشامل التى اهتمت بجدٍ بالبحث عن مستشفى تُعالج حالتى.
على الطرف الآخر للمنظومة، هناك مقدمو الخدمة الطبية للمستفيدين سواء من القطاع الحكومى ممثلين فى هيئة الرعاية الصحية، أو من القطاع الخاص المتعاقد مع المنظومة بموجب لائحة أسعار مُجدية له.
«المصرى اليوم» رصدت أيضًا آراء مُقدمى الخدمة من القطاع الخاص المُتعاقد مع الهيئة العامة للتأمين الصحى الشامل، حيث وجهت عددًا من الأسئلة للدكتور أحمد المغربى رئيس مجلس إدارة أحد أكبر المستشفيات المتخصصة فى مجال البصريات، والذى أوضح أنه مُتعاقد مع منظومة التأمين الصحى منذ ما يزيد عن ثلاثة عقود.
وأشار إلى أن المُطالبات يتم صرفها من قِبل الهيئة العامة للتأمين الصحى الشامل تتم فى موعدها شهريًا وبشكل دورى ومُلتزم ولا يوجد أى تأخيرات، والأهم من ذلك أن المُعاملة مع المنظومة قائمة على المنفعة المتبادلة للطرفين، وهذا من أهم أسباب توقيع تعاقد مع هذه المنظومة الضخمة.
وأضاف: عِند انطلاق منظومة التأمين الصحى الشامل فى بدايتها كان هُناك تأخير فى تسديد المُطالبات لبعض الوقت وهذا كان طبيعيًا ومنطقيًا لأنها كانت منظومة مُستجدة ولا تزال فى مرحلة تطور، ولكن حاليًا يتم صرف المطالبات بشكل ثابت وفى موعد ثابت، والأهم من ذلك أن هذه المنظومة تتطور بشكل سريع جدًا ومُلفت ويُشجع القطاع الخاص للانضمام لها.
فيما قال الدكتور أحمد صبرى، رئيس مجلس إدارة أحد مراكز الأشعة فى محافظة بورسعيد، إن مركزه يُعد أول مركز يحصل على اعتماد الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية (GAHAR)، وأول مركز خاص فى مصر يتعاقد مع الهيئة العامة للتأمين الصحى الشامل، منذ ما يزيد عن ٤ أعوام مضت. وأضاف، لـ«المصرى اليوم»: قررنا التعاقد مع الهيئة بعد حضور مؤتمر بين الهيئة والأطباء، وبحضورنا لهذا المؤتمر تأكدنا من أننا لا بد من التعاقد مع منظومة التأمين الصحى الشامل عندما رأينا أن هذه المنظومة سوف تُتاح لجميع من يريد الانضمام للمنظومة من القطاع الخاص لذلك قررنا أن نكون من المراكز المُبادرة بهذا التعاقد. وأوضح: من أهم اشتراطات الانضمام لمنظومة التأمين الصحى الشامل هو الحصول على شهادة الـ GAHAR، وواجهنا بعض العقبات فى البداية للانضمام للمنظومة، ولكن فى النهاية كل الاشتراطات كانت قابلة للتطبيق لأى مركز أو مُستشفى خاص.
ولفت إلى أن المركز يشمل جميع أنواع الأشعة التشخيصية إلى جانب بعض الإشعات العلاجية ونُعتبر الداعم من القطاع الخاص لهيئة التأمين الصحى الشامل سواء فى الخدمات التى قد لا تكون متوفرة لديها، أو عند زيادة الضغط فى العمل نكون داعمين، لذلك جميع أنواع الأشعة مُتاحة لدى المركز.
وأكد أن المُقابل المادى من الهيئة العامة للتأمين الصحى الشامل يُعتبر مُجزيًا إلى حد كبير خصوصًا بعد تعديل الأسعار، ولكن لدينا أمل دائمًا فى تطوير وتحديث الأسعار لكى يكون مُقابل تقديم الخدمة مناسبًا بشكل أكبر، أما المستحقات المالية والمطالبات فمنذ فترة كبيرة وهُناك استقرار وثبات فى مواعيد السداد لنا، ولكن فى البدايات كان ليس هُناك استقرار كبداية أى نظام يُطبق لأول مرة فى الجمهورية ولكن الآن لا توجد أى تأخيرات فى المواعيد.
من جانبه، يقول الدكتور محمد السباعى، مدير فرع الهيئة العامة للتأمين الصحى الشامل فى بورسعيد، إن تجربة التأمين الصحى الشامل هى منظومة رئاسية طموحة تحظى بدعم وتنسيق بين جميع أجهزة الدولة والهيئات الثلاث المسؤولة عن تلك المنظومة.
وأضاف، لـ«المصرى اليوم»: فى بداية تطبيق المنظومة كانت هُناك تحديات تمثلت فى وجود معوقات فى تسجيل المستفيدين، وتوزيعهم على المستشفيات والمراكز، ولكن حاليًا أصبح لبورسعيد ما بين ٣٨ وحدة أو مركز، إلى جانب ٧ مستشفيات، وحاليًا وصلت الهيئة فى بورسعيد لمرحلة استقرار فى القطاع العام لأن هيئة الرعاية الصحية تُساعد بشغلها، ومُعتمدة من الرقابة الصحية وأيضًا هيئة التأمين الصحى الشامل، إلى جانب علاج المستفيدين وتقديم الخدمات الطبية لأننا إذا واجهنا خدمة طبية غير متوفرة فى بورسعيد نستطيع أن نوفر الخدمة فى أى مكان متعاقدين معه فى أى مكان فى مصر.
وأوضح أن الهيئة توسعت بشكل ضخم جدًا فى مستشفيات القطاع الخاص لتجربة التأمين الصحى الشامل، إلى جانب أن هناك مبادرة كبيرة تم إنشاؤها بالتنسيق بين الهيئة العامة للتأمين الصحى الشامل ونقابة الأطباء والبنك الأهلى، هدفها تسهيل تمويل الأطباء وتسهيل دخولهم للمنشآت الخاصة فى الاعتماد والعمل فى التأمين الصحى الشامل.
ولفت مدير الهيئة لفرع بورسعيد إلى أن نسبة المستفيدين من منظومة التأمين الصحى الشامل تخطت الـ ٧٧٠ ألف مواطن، وهذا عدد المستفيدين بشكل عام، أما المشتركون فوصل عددهم إلى ٦٥٠ ألف مواطن، مؤكدًا أن غير القادرين مثل المستفيدين من برنامج المساعدات المالية «تكافل وكرامة»، هؤلاء تتحمل الدولة اشتراكاتهم السنوية ويحصلون على كامل الخدمات من المنظومة مجانًا، أما المواطنون المتأخرون عن سداد الاشتراكات هؤلاء لا يتم إيقاف خدمتهم خاصة الطارئة، ونُقدم لهم عددًا من الأنظمة للسداد سواء على سنة واحدة، وتصل إلى عامين وثلاثة أعوام.
وأكد الدكتور السباعى أن الهيئة لديها إدارة مستقلة مركزية بجميع محافظات المنظومة تُسمى إدارة مُقدمى الخدمة، للمُتابعة والمرور الدورى على المستشفيات لمعرفة مدى الاستجابة للمنتفعين، وجودة الخدمة، أيضًا مُتابعة الشكاوى أيًا كانت، أيضًا تمتلك الهيئة مؤشرات أداء دورية يتم مراجعتها لكل شيء نشتغل عليه، كل إدارة لديها مؤشرات أداء سواء عدد المُسجلين أو عدد الممتنعين عن السداد، أو الإحصائيات المالية للقطاع العام أو الخاص التى تُسدد الاشتراكات.
وتابع: تمتلك الهيئة أيضًا آلية تعمل بشكل منتظم لاستطلاع رأى المنتفعين إدارة العلاقات العامة فى الفرع هُنا تُقدمها، مُتاح أيضًا نموذج استطلاع رأى داخل الفرع وأيضًا المنافذ والمستشفيات، والسوشيال ميديا وأيضًا موقع الهيئة، وأيضًا استطلاع شكاوى، وبنسبة تعامل واستجابة مع الشكاوى الواردة تصل أحيانًا إلى ٩٩٪، لأن الهيئة هى هيئة اقتصادية تأخذ الاشتراك من المريض أو المنتفع، لكى نصل إلى نتيجة واحدة وهى أن يحصل المريض على ما يحتاجه.
وأفاد بأن عدد مُقدمى الخدمة من القطاع الخاص فى بورسعيد يتمثل فى ٣ معامل قطاع خاص، ومركز كبير للأشعة والرنين والخدمات التشخيصية، ووحدتين رعاية أولية فى بورسعيد وبورفؤاد، ومركز علاج طبيعى ومركزين عيون، أيضًا هُناك خطة للتوسع وحاليًا نعمل على مبادرة من حقك تختار وهى المبادرة الثلاثية من البنك الأهلى ونقابة الأطباء والتأمين الصحى الشامل.
ولفت إلى أن هُناك معايير الهيئة تعتمد عليها قبل التعاقد مع أى مستشفى أو مركز خاص أهمها استيفاء معايير الجهار (GAHAR)، وبعد الاستيفاء نأخذ الأوراق والملفات وبند لائحة الأسعار ويتم تقديمها لإدارة خاصة بالتسعير ونبدأ فى التعاقد على هذا الأساس، أما بالنسبة للمواطن الذى يُريد الاشتراك يتوجب عليه تقديم بطاقة الرقم القومى، وشهادة ميلاد أبنائه وقسيمة زواج، وإذا كان موظفًا نحتاج مفردات مرتب منه ومن الزوجة، وفى خلال ٢٤ ساعة يتم تسجيله واستخراج كارنيه له.
وأوضح الدكتور محمد السباعى أن مستوى الأطباء تطور جدًا منذ انطلاق المنظومة، بالإضافة إلى الدورات التدريبية التى تعقدها هيئة الرعاية الصحية والتأمين الصحى الشامل والأطباء وغيرها سواء داخل أو خارج مصر أدت إلى إفادة الأطباء الشباب والأخصائيين والاستشاريين والتمريض.
ووجه الدكتور السباعى كلمة لأهل بورسعيد من خلال «المصرى اليوم»، إذا واجهتكم أى مشكلة لا تترددوا فى التوجه إلى منفذ التأمين الصحى الشامل، ولا يوجد لدينا أى مشكلة فى إتاحة خدمات غير متوفرة لدينا لأن هناك حل إرسال المريض لمكان تتوافر به الخدمة التى يحتاجها، وإن كان هناك مشاكل فلدينا أماكن لرصد المشاكل فى كل المنافذ وأهنئ شعب بورسعيد بعيد الأضحى المبارك.